Integrativo
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Psychosoziale Spitex
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Ferien mit Assistenz
Klientenanmeldung
Allgemeine Angaben zur Anmeldung
Anmeldeart (Auswahlmöglichkeit)*
Name der Institution/Klinik
Kontaktperson (Institution / Klinik)
Telefon (Institution / Klinik)
E-Mail (Institution / Klinik)
Persönliche Daten des Patienten / Klienten
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Divers
Strasse, Nr*
PLZ, Ort*
Kontaktdaten
Telefon (privat/mobil)*
E-Mail*
Kontaktperson (falls abweichend)
Name
Telefon
Beziehung zu Patient*in
Medizinische Informationen
Austrittsdatum
Gewünschtes Eintrittsdatum
Diagnose (falls bekannt)
Überweisungsgrund / Unterstützungsbedarf
Dokumenten-Upload (falls erforderlich)
Mögliche Dokumente:
Arztbericht
Versicherungsbestätigung
Verordnung / Kostengutsprache
Patientenverfügung / Vorsorgeauftrag
(PDF, JPG, max. 5 MB)
Bitte nehmen Sie mit Zuweiser*in Kontakt auf
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